南京利用保险服务网点分布广泛的优势，解决老百姓医保服务“就近办”需求；苏州市商业医疗保险“一键式快赔”项目通过系统对接，打破地方政府部门与商保公司、商保公司与商保公司之间的数据壁垒……日前，记者探访南京、苏州等地，了解普惠保险落地实效，江苏多地加快探索医保与商业保险协作、政府与社会携手的服务体系新模式。

    南京：创新拓展模式，共同构建多层级医疗保障体系建设

    家住南京市江宁区秣陵街道的李女士，去年2月份检查发现患有脑动脉瘤，随后一次偶然间看到社区发布的“江宁幸福保”宣传单，便花一百多块钱扫码购买。时隔不久，李女士再次入院手术治疗共花费14万多元，其中医保统筹报销6.6万元，医保范围外的高值耗材5.3万元，根据合同条款理赔核算得出，范围外耗材超上限部分可以赔付1.81万元。李女士家人表示，商保理赔与医保报销互补，大大减轻了自费治疗负担，“资料准备好很快钱就打到账上，这么快的速度完全出乎我们的意料，今年果断再次续保。”

    这一保险创新实践的鲜活案例，是近年来中国人寿寿险南京市分公司持续助力南京多层级医疗保障体系建设的缩影。该公司与医保部门积极协作，不断扩大合作范围、提升服务质效，目前在南京打造8处“15分钟医保服务圈”延伸服务便民点，在保险网点就可以办理转移接续、异地就医备案等三大类12子项服务，进一步打通基层医保经办服务“最后一公里”。
    近年来南京市充分利用商业保险机构专业优势，构建起“医保经办为主、延伸点经办为辅、商保经办为补充”的保险服务格局。南京市医疗保险管理中心主任钱国荣介绍，“一方面，发挥商业保险服务网点分布广泛的优势，解决了老百姓医保服务“就近办”的需求，同时我们也借助中国人寿专业优势，通过数据分析、智能监控、病案审核、现场稽核等手段，确保大病保险资金安全有效使用。”

    苏州：聚焦难点痛点，打通服务链实现商保“一键快赔”

    传统模式下，商业医疗保险理赔存在流程复杂、理赔周期长等问题，尤其老人遭遇“理赔难”成为备受关注的民生痛点。去年10月，苏州市商业医疗保险“一键式快赔”项目在苏州生活服务总入口“苏周到”APP上线，保险消费者无需提交传统纸质资料，只需实名登陆即可完成理赔申请。
    “在整个理赔过程中，就抱着试试看的心态，没想到这么便捷快速，让我们切切实实提升了获得感、幸福感。”说这话的是七旬苏州市民钱长媛的儿媳沈女士，不久前她的婆婆洗澡时不慎摔伤入院治疗。出院后，钱女士想起了苏州市为60岁以上老人提供了老年人意外伤害综合险，通过“苏周到”手机APP发起“一键式快赔”申请，不到一小时，就收到赔付金836.94元。
    苏州市民政局副局长严强介绍，到2023年底，苏州全市60周岁及以上户籍老年人口占比达26.24%，推动老年人意外伤害综合险参保年龄从70周岁扩展至60周岁，截至目前，苏州市11.38万名老年人获得了意外理赔，理赔金额超2亿元，目前在苏州“政府保障、社会参与、多元支持”的特色养老服务体系已基本形成，“聚焦普惠颐养，优质服务供给彰显宽度，打造广覆盖、保基本、可持续的基本养老服务体系；努力把科技精度和人文的温度有机融合，为打通养老服务工作的痛点难点提供全新的思路和方案。”

    医保商保数据共享加速“破壁”，协作惠民补齐民生短板

    江苏多地医保商保数据共享正加速“破壁”，以“一键式快赔”为例，通过对接苏州医保局系统数据，直接覆盖了苏州市所有医院，不仅覆盖面更广、效率更高，还有效规避不同商业保险公司间的重复理赔，实现赔付精准、降本增效。记者从中国人寿寿险苏州市分公司了解到，作为直接参与并配合推动“一键式快赔”项目的主承保机构，截至今年4月末，从资料提交到赔款到账平均用时0.71天，较项目运作之前缩短了44.1%。
    “2022年以来，对接政府‘一城一策’惠民医疗保障需求，积极发展城市定制型商业医疗险，涌现出一批以江苏‘江宁幸福保’为代表的惠民保项目，聚焦民生医疗保障的痛点、难点，通过保险杠杆解决实现共同富裕中的突出短板问题。”截至2023年底，中国人寿累计落地“惠民保”项目超120个，承保人数超过4000万。中国人寿保险股份有限公司董事会秘书赵国栋表示，将针对多元群体，不断强化多元产品服务供给，提升普惠保险服务覆盖面、可得性，着力做好普惠金融、养老金融大文章。

江苏新闻广播 记者/刘雨薇